Schadenmeldung
Haftpflicht allgem.

Name:

Vor- und Nachname oder vollständiger Firmenwortlaut

Anschrift:

Straße, Gasse, Platz, Hausnummer, ...

Postleitzahl, Ort

E-Mail:

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Versicherer, Pol.-Nr.:

 (falls zur Hand)

Vorsteuerabzug:

    Ja  Nein   Teilweise %

Besteht die Möglichkeit zum Vorsteuerabzug?

Geschädigter:

     Name:

Vor- und Nachname oder vollständiger Firmenwortlaut

     Anschrift:

Straße, Gasse, Platz, Hausnummer, ...

Postleitzahl, Ort

Zeugen:

Zeugen des Vorfalls

Schadensort:

sofern von der o.g. Anschrift abweichend

Postleitzahl, Ort

Schadendatum/Uhrzeit:

vorauss. Schadenhöhe:

     €  

Behördliche Aufnahme:

    Ja  Nein

Personenschäden:

    Ja  Nein

Verletzter:

Schadenhergang:

Bitte beschreiben Sie den Schadenhergang so genau wie möglich.

Bitte vergessen Sie nicht das Formular zu Drucken bevor Sie es absenden.

Bitte um Kontaktaufnahme vor der Weiterleitung an den Versicherer.